Karta ewidencyjna członka MDP

KARTA EWIDENCYJNA CZŁONKA MDP

OSP w .......................................     gmina .............................

1.Nazwisko i imię ............................................................  ........................................................../imię ojca i matki/

2.Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................

3.Data wstąpienia do OSP ...........................................................................................................

4.Adres zamieszkania.................................................................................................................../kod pocztowy, miejscowość ulica . nr domu, nr telefonu/

5.Wykształcenie.........................................................................................................................../nazwa i adres szkoły/

6. Miejsce pracy...........................................................................................................................

7.Nr ewidencyjny PESEL ..............................................................................................................

8.Przynależność do innych organizacji ........................................................................................

9.Przeszkolenie z zakresu pożarnictwa :………………………………………………………………………………….

.....................................................................................................................................................        /rodzaj przeszkolenia – miejscowość – nr i data wydania świadectwa ukończenia szkolenia/

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Pełnione funkcje społeczne: